Nama Lengkap * Nama Panggilan * Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan Tinggi Badan * Berat Badan * Golongan Darah (biarkan kosong jika tidak tahu) -- Pilih Golongan Darah -- A B O AB Nomor Induk Kependudukan (NIK) * Agama * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI WNI Keturunan Tinggal Bersama * -- Pilih Data -- Orang Tua Wali Anak Ke (sesuai Akta Kelahiran) *

Jumlah Saudara Kandung (biarkan kosong jika tidak punya) Jumlah Saudara Tiri (biarkan kosong jika tidak punya) Jumlah Saudara Angkat (biarkan kosong jika tidak punya) Bahasa Sehari-Hari Dirumah * -- Pilih Bahasa -- Indonesia Indramayu Sunda Lainnya Jarak Rumah Ke Sekolah * -- Pilih Jarak -- Kurang Dari 1 km 2 km 3 km 4 km 5 km Lebih Dari 5 km Asal Sekolah (isikan nama Sekolah asal) Alamat Sekolah (isikan alamat lengkap Sekolah asal) Nomor Induk Siswa Nasional (biarkan kosong jika tidak/belum punya) Tanggal Surat Tanda Tamat Belajar/STTB/Ijazah (biarkan kosong jika tidak/belum punya) Nomor Surat Tanda Tamat Belajar/STTB/Ijazah (biarkan kosong jika tidak/belum punya) Kesulitan Yang Dialami Di Sekolah Asal (biarkan kosong jika tidak punya) Bakat dan Minat Anak (biarkan kosong jika tidak punya) Prestasi Belajar di Sekolah Asal (biarkan kosong jika tidak punya)

Nama Lengkap Ayah (sesuai Akta Kelahiran Peserta Didik) * Tempat Lahir Ayah* Tanggal Lahir Ayah* NIK Ayah * Agama Ayah * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan Ayah * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI WNA

Pendidikan Terakhir Ayah * -- Pilih Pendidikan Ayah -- Tidak Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat S1 S2 S3 Pekerjaan Ayah * -- Pilih Pekerjaan Ayah -- Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Ibu Rumah Tangga Bidan Tenaga Honorer Perawat Sudah Meninggal Lainnya Penghasilan Ayah Perbulan * -- Pilih Data -- Kurang dari Rp.500.000,- Rp.500.000,- s/d Rp.999.000,- Rp.1.000.000,- s/d Rp.1.999.000,- Rp.2.000.000,- s/d Rp.2.999.000,- Lebih dari Rp.3.000.000,- Nomor HP Ayah (biarkan kosong jika tidak punya) Hubungan Ayah Dengan Peserta Didik * -- Pilih Data -- Ayah Kandung Ayah Tiri Ayah Angkat Lainnya

Nama Lengkap Ibu (sesuai Akta Kelahiran Peserta Didik) * Tempat Lahir Ibu* Tanggal Lahir Ibu* NIK Ibu * Agama Ibu * -- Pilih Agama -- Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Kewarganegaraan Ibu * -- Pilih Kewarganegaraan -- WNI WNA

Pendidikan Terakhir Ibu * -- Pilih Pendidikan Ibu -- Tidak Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat S1 S2 S3 Pekerjaan Ibu * -- Pilih Pekerjaan ibu -- Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Ibu Rumah Tangga Bidan Tenaga Honorer Perawat Sudah Meninggal Lainnya Penghasilan Ibu Perbulan * -- Pilih Data -- Kurang dari Rp.500.000,- Rp.500.000,- s/d Rp.999.000,- Rp.1.000.000,- s/d Rp.1.999.000,- Rp.2.000.000,- s/d Rp.2.999.000,- Lebih dari Rp.3.000.000,- Nomor HP ibu (Wajib untuk mengirim Notifikasi Whatsapp) Hubungan Ibu Dengan Peserta Didik * -- Pilih Data -- Ibu Kandung Ibu Tiri Ibu Angkat Lainnya